眼科の造影検査2018/09/19 20:00

眼科で造影というとたいがいFAのことです。蛍光眼底造影、ですね。
放射線は使いません。黄色い Fluorescein Sodium を生食に溶かして静注し、眼底を励起作用のある波長光をあてて、写真を撮る。
これは、蛍光色素です。腎排出性ですが、腎障害性の報告はありません

全身状態が悪い症例について他科に「造影いいですか」ときいたら、他科ではヨード剤を考えることが多くてストップがかかって面倒なのです。
それについては、いちいち訊かなくていい。
眼科医自身、糖尿病なんかの症例の場合、腎臓に悪いんじゃないかとか考えたりすることもあるようです。紹介先病院眼科がそうだったわw

日眼のメンバーホームページにこれについて実施要領があります。日眼会員は確認できます。
眼科医自身が、まず知っておくべきことですね、専門医もってるくせに知らない、は通らない。

「腎に対してフルオレセインは薬理作用を有しないので,フルオレセイン蛍光眼底造影で腎機能は悪化しない.そのため単に腎機能が低下しているだけでは,禁忌とはいい難い.」

肝臓のほうは気をつけろ、と、このあとある。
腎組織障害性はないですが、気分の悪くなる人はいる。たまに吐いたりします。
アレルギー反応は起こすことがある。知った開業医先生は、それで、マウスツーマウスの人工呼吸したといってました。
でも、アナフィラキシーだったらそんなもんで済まんでしょうし、それは単に目を押さえすぎて迷走神経反射起こしただけちゃうんかなあ。

注射も何もいれずに血管撮影できるOCTアンギオも出てきてますが、まだまだ撮れる範囲が狭いし、灌流遅延や血管漏出がわからないので、 RAO なんかには向かないのですねえ。
再疎通を知りたいときは FA 必須なもので、意味もなく腎機悪くて検査できないとかいわれると困ってしまう。

ついでに、、、網膜の動脈虚血は外顆粒層がすっこ抜けて腫れるのでわかりやすい。
この、白く浮腫をおこした部分を focalERG で検査すると a波も出ない
これは明順応下で加算記録とりますから、錐体 a波ですね。

視細胞は色素上皮側からいろんな供給受けると習ったが、中心動脈に依存しないなら、a 波は残るはず。 
ERG なんて、網膜という多層構造におけるイオンの動きの影みてるようなもんで、いにしえの、 Dowling の Na 仮説が正しいのであれば、イオンの動き自体が乱れてるのかもしれませんが。

でも、あきらかな CRAO で全天ERGとると、 眼動脈閉塞じゃなきゃ、 a波だけ見える negative ERG になる。

錐体細胞の応答は見えないけど杆体細胞の応答は見えるのですね。
錐体細胞は、杆体細胞より弱くて、中心動脈が止まったらもうやられてしまうのかもしれないなあとも思ったが、それ以上の考察ができるほどのデータはありません。

診断書をほしがる職場2018/09/15 16:19

水晶体再建してすぐに免許更新にいって2種免許問題なく更新したタク運転手さん、その後会社から、タクシー業務に問題ないという診断書をもらってこいといわれたそうな。

2種がとれたんだからそんなもん要らんだろうに、なにをどう勘違いしてケツをこっちにもってくるのかと、こういうときは思います。
書けるのは、視力がどんだけ、だけで、当院には深度視力計はないから2種についてはコメントできない、というか、医者の診断書がどうであっても、免許試験場で視力が出なければ免許は更新できません

もっと単純に、炎症は大丈夫かとか安静はいらんかとかそういうことなんだろうか。こっちの感覚では白内障の術後の創そのものについては、指切って縫ったようなもんだから、怪我に包帯まいてできる仕事ならできますと言っています

これに限らず、これこれこの業務していいという言質を診断書の形でほしがる職場があるのですが、こっちが診断書に書けるのは病名や所見や検査結果で、業務ができるかはそこからそっちで判断することです。
すくなくとも眼科の分野について、私はそうしています。

病院で、ほとんど視力の出ない青年が、母親に付き添われて通ってきていた。
無水晶体、ぶどう膜炎で眼底はぼろぼろ、眼圧上がるので点眼がいるし、両眼手動弁状態なのですが、前はもうちょっとは見えたらしく、なんかの職場で休職状態であった。
で、職場のほうが、視力はどうなのか仕事はできるのか診断書を書いてもらえといってきたらしい。
見えないなら見えないでできる仕事はあるだろう、と、私は思ったので、上記同様、視力はこれこれ、この視力の許す限りにおいて就労は可能と考える、と書きました。

この青年は、けっきょく、私が診るようになって数年で、ある朝亡くなってたそうです。その数日前にも受診していて、ご母堂から、亡くなった、とハガキをいただいた。

で、あの診断書に、回復の可能性があると書かれていたおかげで、職場を辞めずに休職状態にしてもらった、と書いてあった。
そんなふうには診断書は出さなかったんですよ、嘘は書けません
わかってくれてなかったのか、わざとそう解釈したのかは不明。温情ある会社、というんだろうか、できる範囲の仕事させてやれよとは思ったが、バリアフリーにするほうが面倒だったのかもしれません。

診ていた方がなくなって、葉書でお知らせをいただくことが何度かあった。
そのあとこちらから何を言うこともなくそれで終わりにしていたのです。たかだか目医者ですからね。
内科主治医として、亡くなったら必ずお悔やみに行く開業医先生もおられる。これは、頭が下がります。

皆保険崩壊序曲2018/09/13 22:56

あまり話題になってませんが、国保の管掌が市町村から都道府県になったのを背景に、医師会と不仲な奈良県知事が、奈良県での保険点数を一律一点9円にするといいだして、界隈がかなりもめています。

June 1, 2018 / Last updated : June 2, 2018 user
「奈良だけ「1点9円」は実現するか 地域別診療報酬、裏で糸を引く財務省」
医薬経済 2018/6/1
「奈良県は、国が例外的に認める「地域別診療報酬」を積極的に検討する方針を打ち出した。18年度からの第3期医療費適正化計画で、23年度の医療費目標を4813億円と設定。16年度の4614億円から199億円増に抑える計画だ。地域医療構想に基づく病院機能の分化・連携の推進、後発品の使用割合全国1位の水準(23年度)など適正化の取り組みを進め、それでも医療費目標を達成できない場合、国民健康保険の保険料水準を引き上げるか検討するのと併せて、地域別診療報酬を検討する。」

これ、「利益が一割減る」ではなく「売り上げの一割分、利益が減る」。
薬の差益で言うと、いまどきは純正品一割ない、ゾロでも2割超えたらいいほうだから、それがメインなら食っていけない。
安い医療求めてまわりの府県から患者がきて忙しくはなる。赤字の増えた公的病院の補助も増やす必要。
ことによっては保険医療崩壊の蟻の一穴になるかもしれません。実施されたら大変な社会実験で、実験台は医師も患者も大変。つか、実験で済むの?

これに対して保険医返上くらいせんと、あかんのちゃうかと思うが今どきできるんだろうかね。

標準治療から外れたがる人2018/09/08 13:29

さくらももこが乳がんでなくなったが、本当か知らんが、いわゆる民間医療に流れて行って若くして亡くなったという論調の情報が出ている。
以前は小林麻央もそういう情報が出ていた。有名人につき敬称略します。

いろんな事情も経緯もあろうし、そもそも自分が診察してないひとの治療については何も言うべきではないので、ただご冥福を祈ります。
それはそれとして。

民間医療というと、なんかまともな医療みたいですね。
エビデンスなしの呪術といったほうがいいかもしれない。

保険のつかえるいわゆる公的な標準医療が、統計的には、いちばん余命が長いはずです。
特にがんの標準医療は非常につらいことが多いので、もうちょっとなんとか、と思うのはわかるんですが。

有名人だから、民間医療に頼ろうとしたというのが目立つのかもしれない。一般にどれくらいその呪術にながれるのか、有名人はことさらにそういうものに流れる率が高いのか、調べようがないのではあるが。

民間医療に頼る人って、そんなに自分が統計から外れた人間と思いたいんだろうかねえとは思うのです。

いろいろみてると、有名人やセレブは、もちろん自分はそのへんのパンピー(これも死語か)とは違う、と思っているから、標準保険医療ではなく、民間医療にはまるんだろう、金もあるし、というブログがあった。

そりゃまあ、そうかな。
むかし基礎の研究室の親分が五十肩や緑内障になって、「なんで京大医学部教授やのに、そういう病気が治らんのや」と、冗談でも言ってたものな。これは、医療の最先端にいてもそんなあたりまえにものがどうにもならないという話でもありましたが。
あたりまえのものほど難しいのですよ、すごい多因子なので単純な解決法がないのでしょうね。

人事を尽くして、というのは、あてにならない奇跡をもとめてうろうろすることではない。
いや、その情熱は否定しないが、標準治療に耐えながら、さらにプラスアルファを行い結果を求めることなんではないのかとは思う。
これは、自分がその立場にいまのところ立ってないので、傲慢な放言にとどまります。

自分だってそうなったときに、藁をもすがりたくなるだろう。だからこそ、付け込む奴はクソですが、たぶんもっと困りものなのは、善意でわけのわからない治療を薦めてくる輩なんだろう。

ひとに指図する快感は捨てがたいのでしょう、ふつうに診療してても、あのサプリがいいこの治療法がいいどこそこの先生にかかれと、わかりもせんのに口出してくるパターンは珍しくない。それでまたそのとおりに流れていく人も人であって、好きにしろよと思うが、命のかかるフェーズでそうなったら、かかわったまともな医者は尚更にげんなりすると思う。

さてもうじき猟期2018/09/03 20:42

秋になってきて、10月には北海道では猟期になる。私のあたりでは11月まで待ちます。
山や木立のなかをだらだら歩く季節がもうじき来ます。

私はめんどくさがりなので、散弾でも狩猟用に12番と20番があるともう面倒でして。
実弾はすべてノートをつけなければいけません。私はエクセルでやってます。
クレーだけならせいぜい2種類で、消費も読めるので在庫少なくして回転させていけるのが、狩猟用となると、クレー練習用弾にくわえ、スラッグ弾に、猟友会はやめろといってるけどバックショット、鳥撃つのに5号弾とかになり、しかも獲物が出てこなければ使いどころもないので、装弾ロッカーにそこそこ長く居座ってくださることになる。
種類が多いとハコも多くなって、なんかのたびに確認で数えるのも手間。
銃刀法上の手続きについて、面倒という単語を出して、所轄担当に怒られたこともあります。
手順が多いとエラーが増えるのはちょっと考えたらわかることです。エラーを少なくするのがインターフェース設計の重要点なんだから怒ることないよねえ。

で、BerettaA400 XplorLight 12番を知人にドナドナしまして、新品でみつかった BerettaAL391Teknys 20番22インチスラッグ銃身つき、を購入しました。

いまどきそんな前の型の新銃が、つー感じですな。
まず、目につく、ガンネットだのムック本だのにでてくる銃砲店のウェブサイトにいって在庫品をチェックしました。めぼしいものは見当たらず。つぎに、銃ネット販売をうたいながらウェブ上で品目表示のない店に、在庫についてメールで問い合わせたら、あったのですな。
問い合わせたのは「ウリカ スラッグ銃身付き」で、順繰りにだしたメール3軒目から、「ウリカはない、テクニスならある」という、きっちり商売する気のレスポンスを頂いたのでした。

AL391テクニス、ひと世代前のものです。ずんぐり、という印象。
もともと所持の12番 A400XLのほうが、持ってスリムで軽快だし、回転も速いはず、つか、このA400自体は文句ない銃であって、せめてクレー射撃用にもっておきたかったが所轄がダメというので手放した。あれこれあると面倒というのが新銃を買うそもそもの動機なので、あらそう気にもならず。
A400 では20番スラッグ銃身が商品として出てない。それ以前に、20番22インチスラッグ銃身自動銃が目につくメーカーから出てないんだから仕方ない。出たらさっさと乗り換えるかもしれない。
買ったのは、栃木の銃砲店さんです。たくさん入れたので新品があるといってられた、まだあるかもしれない。

これで、上下二連ミロク2700MC とともに、20番でやっていける。
12番の弾数を数えなくてもよくなった。エクセルの表がずんと狭くなりました。

つぎはエアが、あらためてほしいところ、、、私は、ヒヨとか、小さい鳥をとりたいのです。
私がいままで手にしたことのあるFX社でいうと、4,5mm のマガジン付きが現役ではFXサイクロンしかないのだなあ。これにいまさら手を出すのはなんか悔しい。中古で見まわしても、メーカー廃絶したシャープばかりだ。FXストリームラインも日本向きは4.5mmはない。FXクラウンなど、むしろ大口径流行り。
ほかのメーカーを考え、単発だが口径のかえられる、エドガンのレシーの話したら、ベテランに鼻で笑われましたよ、そんなもんなのか。
銃の数はあまり増やしたくない。面倒ですからね。
なので、いろいろ迷っています。

エレベーターのルール2018/08/24 00:11

エレベーターに入ったら、行先ボタンを当然押しますな。

ボタンのとこにいる人が先に降りたもんで、エレベータ扉が閉じてきて、後に続く非日本人旅行者のバギーが引っかかってた、国際的に恥ずかしい、そこにいるもんはずっと押していてやれよ、という人がいました。

手間のかかる状況の人に対する思いやりとしては理解はできるのですが、このときの話としては、そこにいるもんは、最後まで開きボタン押しとくのがルールや、という文脈になっていた。
はじめに乗りこんでボタンを押したら、降りるときに最後まで押してろって、勘弁してよ。

私は、どちらの立場でもぜんぜん気にしたことがないです。挟まれたら指の砕けるむかしのエレベータじゃなし。
しまりかけたら、エレベータ扉のサンドイッチのまんなかの具の部分(安全装置)を押したら、そのまま開きますから。そうやってしまりかけのエレベータによく乗ってきた、ご迷惑すみません。

それでなんとなくわかった。
こないだ東京で、なによこれと思ったのですが、エレベータにあとから乗ったら、ボタンのとこにいる人が上階一つしかない行き先押してなくて、私が押さんといかんかったのだった。
あんたどこ行く気やったんやと思ったが、先に乗って行先ボタン押したら、降りる人がいなくなるまで開きボタンを押していないとあかんという馬鹿ルールがあったというなら、わかる話。そら手をださん人もいるやろなあ。

はて、本当にそうなのか東京

ソウルフード2018/08/23 20:42

ソウルフードってのは、習慣的に朝食に出るものと考えると、たいがい他所出身のものには、しょっぱな、不味いものです。

日本でも摂食比率は減ってるんでしょうが、白いご飯と味噌汁をあまり自慢げにいわないほうがいいと思う。
慣れてない外国人は、白いご飯にはソースかけないと食えないし、味噌汁ははじめから気持ち悪がって食わない
納豆なんて、京都出身の私は20歳で、鹿児島で友人の家に泊めていただいたときに初めて見て、食えなかった。あるとき食えるようになって、いまではけっこう好きです。

岡崎の研究所にいたころ、夕方は研究室のガス台流しのあるミーティングルームで、生みそずい使って納豆汁つくっては食ってました。思い切り一味ぶちこんでそれで一食すませていた。体に悪い減量してたもんです。
スペイン人の同僚がいつも通りがかるたびに、わざわざ覗きこんでは鼻で笑っていきやがった。ぬかるみみたいなスープ飲んでやがると思ってたんだろう。

先日ドブロヴニクのヒルトンの朝食ブッフェで、Miso-soup があってそれが唯一のスープでびっくりした。それなりに日本人ツアー客が泊まってたようでしたが。
魚のだしは使わず、コンソメにうっすらと味噌の風味をのせていて、ちょっと濁ってはいたけど、ああたしかにこれなら、慣れてなくても食えると思いました。

白いご飯はなかった。街にはツアー中国人も多かったし、そのうちお粥が出るだろう

モスタルのカツレツ、ザグレブのステーキ2018/08/17 05:44

クロアチアとボスニアヘルツェゴビナにいきまして。

移動に2回ほどドライバ雇った。
かたやボスニアヘルツェゴビナ出身で、内戦の話が、わざわざ聞きはしなかったところで、案内しながらどうしても出てくる。
かたや、クロアチア出身、バスケのコーチをしながら定職もなかなかみつからずといった話。
ユーゴスラビアであったころはよかった、という気分がひしひしと伝わってきた。隣人同士だったものが宗教で殺し合い、EUになって、気のきいたもんは出て行くし、競争力のない分野は安いものが外から入ってくるので産業の育成もできないし、、、という話を、どういう顔して聞いたらいいものでしょうか。

それはともかく、食い物の話。

ボスニアヘルツェゴビナのモスタルというと、高い橋で有名。これもクロアチアの爆撃で崩落し、ほぼ10年たって再建され世界遺産になっている。
壊れたままにして戦争の負の遺産に、にはならんのね。そのままにしとくと不便なのもともかく、差しさわりがありすぎるんでしょう。川をはさんで一方にはカソリック、一方にはモスレムが分かれて住んでるそうです。

Šadrvan」 Mostar レストラン
ドライバー氏のすすめ。庭園風レストラン。
こちらの観光地にあるレストランはどこも入口に若い女性が立ってる。ここは民族衣装だが、たいがいはそうではない。レストラン自体がそこからちょっと奥まったところにある場合などは、だから表に出て立ってるんだろうけど、立ちんぼに見えてしまって申し訳ない。
恰好がそこそこカタギだから間違うことはないのでしょうが。




ここ、ボスニア料理の店ということなのです。 Veal Cutlet というものがあった。おおビフカツとオーダーしたら、どうみてもただのディープフライしたステーキで、パン粉がついてない。




味に文句はない。素揚げをカツレツと出されたのははじめてです。

このへんはそうなんかいと思ってたところで、ガイドブックによるとクロアチアのザグレブにはザグレブステーキというものがあって、写真を見るとカツに見えるのですね。

ザグレブで飯を食おうと、はじめに入ろうとした Vinodol という店は、おもてのストリートカフェのところで食いたいといったら、席は空いてるのに鼻であしらわれて建物の奥の、テーブルの並ぶでかい空間に押し込まれたので、入るのはやめた。態度の悪い店員が多い。
町の中心の広場に近いところの店に入った。

Stella Bar & Restoran Vip」 Zagreb レストラン
写真のようなところ。説明も何もいらんと思います。




ここのメニュにたしかに Steak Zagreb Style と英語表記があって、ポークです。カツですね、これは。




カツ表示なのにステーキ、ステーキ表示なのにカツ、というのが続いたので書いてみました。

いろいろ思うこと2018/07/29 22:02

オリンピック猛暑に打ち水で対策、アスファルトでは逆効果というのはもっともですが、大通り以外はアスファルトをなくす、という方向にいったら面白いと思う。
でもまあ手入れが無理やろかねえ、、
アスファルトでも打ち水は効く温度も下がるという人もいるのですが、たとえば打ち水で38度が37度に下がって湿度ががんとあがったら体感どうなるのですかねえ。

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オリンピックのボラ、若い人らのやりがい搾取の路線で怒る人が多いけど、暇な団塊が大量に参加するとみています。
クレーマーリベラルな力をもつ団塊のみなさま、ぜひ運営と戦い、熱中症で倒れまくって、オリンピックを契機に日本を正常化してください。
自分より若いボラに仕事を下請けにださないでね

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子供のころ「みんな持ってる」「みんな言ってる」といってたそのままの感じで、いま「国民は怒っている」「市民は感じている」と言ってる人がいるんじゃないですかね。
そこの違和感を解消できずにひとまえで主張しても共感は得られんと思うんやけど、共感は求めてなくて、主張できたらええんやろうね。

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中国ではだされたものは残すのが礼儀、に反論して、全部食えばいいじゃん、という向きもありますが、要は自分の腹具合に応じて食ったり残したりすればいいだけなのではないか。
中国の女性と結婚するにあたり女性の家に伺って、出てくるものをすべて平らげたら、「ゴミ箱」といわれるようになった知り合いもいます。まあ、食いそうやけど。

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労働者のセーフティネットを雇用主におっかぶせてきた国が、災害時ボランティアを教育機関におっかぶせる姿勢を見せ始めたか。けっきょく敗戦後も総動員体制は解除されないまま70年過ぎ、あらたな戦時体制に入ったわけで。

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値段がそうそうかえられないなら、振る舞いのいい客はよく扱え、というのは当たり前に出てくる話ですわねえ、差別化を求めるのは客のほうですから。一周回ってもとに戻った感じ。

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レイプ犯というとキモメンのストーカーを思う向きが多いようですが、女性は無料という感覚が基本にあるのなら、モテ男がむらっときたけど相手がたまたまいないとき、だって多くておかしくないよねえ。

保険審査おぼえ2018/07/13 16:30

医家むきの内容です。一般の方には何のことやらでしょう。

知人が、保険審査をいろいろ考える会に入ったそうで、あれこれ教えてくれる。
あくまでも外部のひとらが、返戻や差戻についての相談に乗ってるだけで、内容も重要とおもわれるものは公開してるそうだから、情報漏洩でもなんでもないのです念のため。
で、きいていて、ここは気をつけんとあかんな、というところを、覚えのために書いた。

大したことは書いてません。たいがいの、特に開業医には常識に属することでしょう。
きいたそのままではなく、あくまでも、眼科としての受け止め方をメインにしております。

用法に「適宜増減」とあれば、必要である説明を書けば2倍までは可であることが多い
 なので、出血性内痔核へのパオスクレー硬化療法は、用法に1‐3㎎とはあるがいちどに5㎎入れるのは症例によっては可だそうな。そもそもこの療法は根治療法ではないので、わざわざ3㎎づつ2回数週開ける程度で入れたら査定される、3か月くらい開けろ、ですと。ほんまかどうかしらんし、他科のことだが、眼科でも応用の利く考え方。

ある治療や手術のあとに特有の検査は、治療終了日や手術日を明記したほうが無難。
 白内障手術後の内皮検査なんかそうでしょうね。眼科じゃないが、何回かにわたる治療の終了を明記しなかったため点数取り損ねた施設があった模様。

投薬内容の変更は、同月内なら「AからBへ変更」と明記すること。
 併用とおもわれて削られることが目立ってきたそうです。ほか、DMにたいし、ビデュリオン皮下注を開始する場合、ほかの治療であかん場合にと用法にあり、併用ではなく、それらがいまいちだったのでこれにした、とわかるようにしないといけない模様。内科のことはわからん。

手術したら、麻酔薬はちゃんととる、でないと処置とみなされる。
 損傷にたいする治療などではとくに重要なようです。これは霰粒腫切除の時もいわれましたわ。

笑気ガスの評価は1l≒2g、4l/分で計算するそうな。全麻してる先生用。

加算は、加算の元の点数を忘れないこと。
 一般処方加算をとるのに、処方料を入れ忘れるあわてものがおられたそうな。

いろいろと厳しくなってきてますなあ、今後も、教えてくれたら覚書にします。